【團體參訪申請表】

很高興接到您預定來訪，為了讓您當天的蒞臨安排更加妥善，請您詳細填妥下列每一欄位，以利本中心作業，謝謝您。

※團體參訪請於二星期前提出申請，不接受臨時參訪。

※為維護本院的照護品質，故每個月將會設定團體的參訪流量或併團接待，懇請見諒。
*單位屬性 公部門 公司行號 社服機構 宗教團體 醫院團體
學校 其他
*單位全銜 名稱
*領隊者(及職稱) 先生/小姐
人  數
人 成員包括(及職稱)

開始日期 民國 年 月 日 點 分  
結束日期 民國 年 月 日 點 分  
參訪時間

(日照中心開放參觀時段為星期一至星期五16:00-17:00，假日09:00-17:00)
(安寧病房開放參觀時段為星期一至星期五早上10:00-12:00，下午14:00-16:00)
(其他業務開放參觀時段為星期一至星期五早上10:00-12:00，下午14:00-16:00)

*連絡人資料
姓  名 電  話
手  機 E-Mail
傳  真 職  稱
單位地址(含郵遞區號)：
交通方式 自行開車 遊覽車 火 車 飛 機
*來訪原因
*來訪需求 (01) 有關規劃、設計、營運與人員編制等
(02) 有關日間照護方面
(03) 有關長期照護相關服務方面
(04) 有關安寧療護服務方面
(05) 有關健康促進服務方面
(06) 有關社區關懷據點方面
(07) 有關家庭托顧服務方面
(08) 有關居家服務方面
(09) 有關送餐服務方面
(10) 有關居家護理服務方面
(11) 有關宗教信仰關懷方面
(12) 其它
用餐 是否在健康會館用餐：
*身高100cm以下不收費

類

別

 早餐時間
(07:00~09:00)		 午餐時間
(11:30~13:30)		 晚餐時間
(117:30~20:30)
大人
(150元/餐)		 小朋友
101cm~140cm
(75元/餐)		 大人
(200元/餐)		 小朋友
101cm~140cm
(100元/餐)		 大人
(200元/餐)		 小朋友
101cm~140cm
(100元/餐)
健康蔬食 人 人 人 人 人 人
需要會館開立收據(統一編號)：
住宿 是否住宿：
*以下房型皆附贈聖母健康會館早餐

類別

 糖糖驛站 芳心好美館
人數 男 人 女 人 男 人 女 人
注意事項 雅房 700元/人(需自備灌洗用具) 雙人房 1500元/間
是否捐獻
捐款/捐物 我們願意捐款/捐物
匯聚愛心 散播生命的光與熱
聖母醫院除了內科、兒科、骨科及家庭醫學科門診外，另設立社區健康中心，提供居家護理、居家服務，以及安寧居家療護，從事長期慢性疾病的關懷與衛教。
並為了替癌症末期病人打造一個安寧的家，聖母醫院有全台東唯一之安寧病房，期以專業的醫療團隊幫助末期病患平安、尊嚴地走完人生旅程，同時協助病人家庭面對癌症的挑戰。
聖母健康會館的成立更是人們學習過健康生活的最佳園地。
五十年來，聖母醫院從適應地方住民的生活文化、學習地方語言、到為了拉近醫療和住民的距離而努力培育原住民護理人員，服務不同的族群的原住民，真正貫徹天主慈愛世人的使命，也形塑了聖母醫院的特殊風格。

聯絡人-電話：(089)322833 分機 #303 或 #318 傳真：(089)349908